Burmistrz Miasta i Gminy Kórnik 

Urząd Miasta i Gminy Kórnik
Plac Niepodległości 1
62-035 Kórnik 

Wniosek o dofinansowanie praktyk absolwenckich

W oparciu o art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich wnoszę 
o dofinansowanie praktyki absolwenckiej:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………..…………………….………………………………………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: …………………………………………………………………………..………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………..……………….………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: ………………………………………………..……………………………….……………
………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………..………………………………………..….….
5.	NIP: ……………………………………………………………………………………..…..…………………………………………
6.	Adres do korespondencji: …………………………………………………..…………………….………….……….………
…………………………………………………………………………………………..……………………………………….………
7.	Adres skrzynki e-doręczenia: ……………………………………….…………………………………………………..……
8.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

II.	Informacje dotyczące praktykanta:
1.	Imię i nazwisko: …………………………….……………………..………………………..………………………………..….
2.	Adres zamieszkania: ……………………………………….………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..………………………………………………….……
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………..…………………………………………………....
4.	Data zawarcia umowy o praktykę absolwencką: ….…………..………………………………………………………
5.	Okres trwania umowy (od – do) ….…………………………………….………………..………………………………...
to jest ………………. miesiąc/e.

III.	Załączniki:
•	Kopia umowy o praktykę absolwencką;
•	Kopia zaświadczenia o rodzaju wykonywanej pracy i umiejętnościach nabytych w czasie odbywania praktyki zawierające informację o liczbie godzin praktyki zrealizowanej 
w poszczególnych miesiącach;
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnioskodawca otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

..................................           		      		 ...................................................
  Miejscowość, data						Czytelny podpis

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Niniejszą informację otrzymuje Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1).
Administrator danych osobowych (ADO)
Administratorem Państwa danych osobowych jest: Miasto i Gmina Kórnik pl. Niepodległości 1, 62 -035 Kórnik, przez Burmistrza reprezentowane Miasta i Gminy Kórnik.
Cele przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji procesu dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Obligatoryjność/fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym 
z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Okres retencji danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy, a w celach związanych z dochodzeniem lub obroną przed roszczeniami do czasu przedawnienia tych roszczeń.
Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: 
•	dostawcy usług IT,
•	podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora,
•	podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•	podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską.
Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie zawartej umowy z administratorem 
i tylko zgodnie z jego poleceniami.
Przysługujące prawa
Przysługuje Pani/Panu:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
•	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem można skontaktować się w następujący sposób: e-mail: abi@umig.kornik.pl  lub telefonicznie Agnieszka Lewicka-Bachman tel. 61 8170-411 wew. 672.